《コラム12月号》意外と知られていない早朝高血圧
		●近年下がってきている高血圧の基準 　血圧とは、心臓のポンプ作用により全身の血管に押し出された血液が、全身の血管壁に与える圧力のことです。心臓が収縮するときの血圧が最も高く、最高血圧（収縮期血圧）、心臓が拡張するときの血圧が最も低く、最低血圧（拡張期血圧）といいます。いわゆる「血圧の上」が最高血圧で「下」が最低血圧です。血圧の単位は水銀の高さによる圧力で表され、単位はｍｍHgとなります。 　高血圧は、心臓から送り出される血液の量が多かったり、血管壁が硬かったりしますと起こります。WHOにおける高血圧の定義は時代により異なりを呈し、近年はより厳しくなっています。１９７８年における基準は、最高血圧160以上、または最低血圧95以上が高血圧の診断基準でした。１９９９年の定義では、理想的には年齢を問わず、最高血圧を130未満、最低血圧を85未満に保つことが必要で、最高血圧が140以上、かつ、最低血圧が90以上の場合を高血圧としています。これらは病院で測定した血圧で、家庭で測定した場合は、最高血圧が135以上かつ、最低血圧が85以上なら高血圧とし治療の対象となり、最高血圧が125以下かつ最低血圧80以下を正常血圧としています。これは病院で血圧を測定しますと緊張感から血圧が上がることがあるからです。病院で測定すると高血圧で、家庭で測定すると正常な状態を白衣高血圧と呼んだりしています。 ―　血圧の基準値の変遷　― 1978年 分　類 　収縮期血圧（血圧の上）　　　　　拡張期血圧（血圧の下） 正常血圧 　　　　140以下　　　　　かつ　　　　90以下 境界域高血症 　　　　141〜159　　　　または　　　91〜94 高血圧 　　　　160以上　　　　　または　　　　95以上 1999年 分　類 　収縮期血圧（血圧の上）　　　　　拡張期血圧（血圧の下） 至適血圧 　　　　120以下　　　　　　かつ　　　　80以下 正常血圧 　　　　130以下　　　　　　かつ　　　　85以下 正常高域血圧 　　　　130〜139　　　　　または　　　85〜89 軽症高血圧 　　　　140〜159　　　　　または　　　90〜99 中等症高血圧 　　　　160〜179　　　　　または　　　100〜109 重症高血圧 　　　　180以上　　　　　または　　　　110以上 収縮期高血圧 　　　　140以上　　　　　　かつ　　　　90以上 　　　　　　　　　　　　　　　高血圧治療ガイドライン（日本高血圧学会）より引用
		高齢の方の場合は、上の表の基準と若干異なるようです。それは高齢者の場合は、血圧が高めの方が生命予後が良いことがあるからです。従って、高血圧症になっても厳密な降圧は行わず、個々の症例、合併症なども考慮してきめ細かい設定が必要であるとされています。

		●早朝高血圧が注目されたのは最近 　近年、高血圧症の中で朝の高血圧が注目されています。これは早朝目覚め前後から、起床後数時間の朝の時間帯に、脳卒中、心筋梗塞、大動脈瘤の破裂や突然死などの心血管の病気が多発することから、この時間帯の高血圧が何か特別な意味をもつのではと考えられたことによります。また、病院などで高血圧と指摘された方に、家庭において朝、晩血圧を測定することを指示し、そこから朝の血圧情報が入手可能になったことが重要な要因とされています。家庭用自動血圧測定器が安価で性能がよくなり、マスコミ情報などから自発的に測定する方が増え、その結果「高血圧では？」と受診される例も増えていることもあります。 　かつては朝、起床直後安静を保った状態での血圧は、その方の行動時間帯の血圧としては最も低く安定していると考えられており、基礎血圧と呼ばれていました。しかし、上述したような情報が入手されることにより、実際には早朝起床直後の血圧は、決して低く安定したものではないということが分かってきました。特に高血圧症を有する方では、目覚めた直後に1日で1番高い血圧が測定されることもあります。このようなことから、家庭で測定した早朝血圧のレベルは、病院の外来において測定される血圧と比較して、脳、心臓、腎臓、すべての心血管リスクと密接に関連していることが知られてきました。 　このようなことから多くの医療機関で調査がすすめられ、そのうちの一つとして自治医科大学によれば、高血圧症で通院され降圧治療を受けられている方々に、早朝血圧レベルを測定してもらいそのコントロール状況を調査されました。それによれば、約60％程度の方で早朝の収縮期血圧値（最高血圧値）が基準値の135ｍｍHg以上であり、コントロールができていない状況だったようです。さらに主治医の先生が外来時診察室にて最高血圧値が140ｍｍHg未満で、コントロール良好と判断している方においても、その約半数以上が服薬前の早朝高血値が高値を示し、早朝血圧が隠れている仮面早朝高血圧の状態だったそうです。しかし、朝の高血圧が、心血管病の原因になるとするエビデンス（科学的根拠）は未だないようです。 　また、早朝高血圧の定義もあいまいでしたが、２００４年に日本高血圧学会が治療ガイドラインを改定しました。その中で、早朝高血圧とは起床直後の朝の血圧が、昼間行動期や晩の血圧は正常範囲内なのに、高い状態と定義づけられています。朝の血圧を捉える最も厳密な方法は、24時間自由行動下血圧ですが、代わりに家庭で自己測定する「家庭血圧測定」が、最も一般的な方法とされています。 家庭では一般的に朝と晩に血圧を測定するように指示されますし、病院の外来でも測定されます。したがって、早朝高血圧とは朝の家庭血圧が高血圧の値で、病院の外来や晩の家庭血圧は正常範囲であるということになります。早朝高血圧は、朝の血圧を測定しない限り判明することはありません。 通常の診療では、発見されない隠れた高血圧ということで、仮面高血圧と呼ばれる病体の一部を形成しています。この早朝高血圧は病院の外来で血圧を測定すると高くなりやすいことから白衣高血圧と呼ばれる逆の現象で、逆白衣高血圧、白衣正常高血圧と呼ばれることもあります。
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		●なぜ早朝に血圧が高くなるのか？ 　体には血圧を調節するための多くの仕組みがあり、それを調節しているのは無意識下に体内の代謝などを調節する自律神経系の交感神経と腎臓です。交感神経は必要に応じて、いくつかの方法で一時的に血圧を上昇させます。すなわち、交感神経は副腎を刺激してエピネフリン（アドレナリン）とノルエピネフリン（ノルアドレナリン）というホルモンを放出させ、これらのホルモンが心臓を刺激し血圧が上昇します。また、腎臓も刺激し塩分と水分の排出量を減らし、血液量を増やし血圧が高くなります。腎臓から血圧を上昇させるホルモンが放出され血圧が高くなることもあります。 　高血圧の85〜90％は原因不明で一次性高血圧（本態性高血圧）と呼ばれ、特に異常がないのに血圧が高くなるものです。心臓と血管に生じたいくつかの変化が組み合わさって、血圧を上昇させると考えられていますが、原因は特定できません。ただ、危険因子は明らかにされており、食塩の摂り過ぎ、加齢による血管の老化、ストレス、過労、運動不足、肥満や遺伝的要因があります。原因の明らかな高血圧は二次性高血圧と呼ばれ、その多くは腎障害です。これは腎臓が血圧の調節に重要な器官ゆえです。外には、内分泌障害や経口避妊薬（ピル）などの特定の薬物使用が原因で起こります。 　血圧は安定したものではなく、正常な方でも１日のうち変動するもので、これを血圧日内変動性と呼んでいます。通常、血圧は夜になると交感神経の働きが弱まり低くなり、夜間睡眠時に低く安定しますが、朝、目覚めと同時に交感神経が活性化され血圧は急に上昇し、高血圧域に至ります。昼間行動期には再び朝の血圧レベルより低くなり、夕方にもう一度高くなるという日内変動を示します。早朝に血圧が上昇するのは、交感神経の働きによるもののほかに、体内時計に従って目が覚めるころ脳下垂体から副腎皮質ホルモン（コルチゾール）を分泌するように指令が出ます。コルチゾールはストレスホルモンとも呼ばれ、血管を収縮させ血圧を上げ、体を動きやすくする働きがあります。この働きは、寝覚めてすぐに動けるようにする生体防御の一つです。これらにことにより早朝の血圧は正常な方でも昼間より20ぐらい上昇するとされています。従って、高血圧症の方は早朝の最高血圧は160〜180ｍｍHg程度となり、場合によれば200ｍｍHgを越えることもあります。ただ、高血圧症の方は普段から高血圧に慣れていますので、早朝に血圧が上昇しても自覚症状がありません。 ―　早朝高血圧のメカニズム　― （１）目覚め　 （2）大脳の下垂体（体内時計） ↓ ↓ 交感神経が活化 副腎へ指令 ↓ ↓ ノルアドレナリン分泌 コルチゾール分泌 ↓ ↓ 早朝の血圧上昇
			早朝高血圧の上述したタイプは高齢者の方に多く見られるものですが、疫学調査によれば、一般成人の場合は以下の２つのタイプが多く見られるそうです。一つは本来低くなるべき夜間の血圧が、ほとんど降下せずそのまま早朝を迎え、早朝にまた高血圧となるタイプ、もう一つは夜間の血圧が昼間血圧より高くなり、早朝にまた高血圧となるタイプです。これらのタイプの早朝高血圧症の予後が不良であることは、様々な研究から明らかになってきています。従って早朝高血圧のリスクは、異常な日内変動にあるといえます。 　もう一つの早朝高血圧の要因に、降圧治療そのものがあります。近年の降圧治療薬は長時間作用型の降圧薬による１日１回の服用が主流となっていますが、現在使われている薬の中には、２４時間作用の持続しないものが多くあるからです。すなわち、ある降圧薬を２４時間有効として、朝１回だけ服用していますと、病院の外来では薬が効いていて血圧が正常と測定されますが、２４時間後の服薬直前の血圧は高くなっているということになります。 このことに対しては、中等度の薬効持続のある降圧薬を１日２回に分けて服用したり、確実に２４時間有効な降圧薬の服用、寝る前に交感神経を抑制させる薬を服用するなどの方法が取られているようですので、降圧薬を服んでいても早朝の血圧の高い方は、一度主治医の先生に相談されるとよいでしょう。
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		●危険な早朝高血圧 　血管の壁は本来弾力性がありますが、高血圧の状態が進みますと血管はいつも張りつめた状態におかれ、次第に硬くなっていき動脈硬化へと進んでいきます。動脈硬化状態になりますと、血管を守っている血管内皮細胞の働きに障害が生じ血管に傷がある状態になり、傷を治す働きのある血小板という細胞が活性化されます。この血小板は交感神経の活性化により分泌されるノルアドレナリンによっても活性化されます。血小板は血液を固める作用を持っています。従って、高血圧により動脈硬化状態になっていますと、血管が傷ついており、早朝高血圧で脈拍が早くなり血液量が増加しますと、さらに血管内部が傷つき、血小板の活性化が激しくなり、早朝の交感神経の活性により血小板もより活性化されます。これらの相乗効果により、血管の中で血液が非常に固まりやすくなり、脳卒中や心筋梗塞が発症するというわけです。 　早朝高血圧には、夜間血圧が降下しないタイプや夜間血圧が昼間血圧より上昇するタイプの群と、起床２時間前頃から血圧が上昇し、起床とともにさらに上昇するタイプの大きく２つのタイプがあり、それぞれが独立して心血管リスクになると考えられています。 　夜間高血圧型の早朝高血圧では、夜間血圧が昼間血圧より高いタイプにおいて、心血管リスクが最も高く、致死的脳卒中、脳出血や心臓突然死を発症する危険性が高いことが分かってきました。このタイプの早朝高血圧は、不十分な降圧治療、糖尿病、脳卒中後、心不全や睡眠時無呼吸症候群などの症状のある方に多くみられます。 　起床による早朝高血圧が心血管の病気の発症に関している可能性は示唆されていましたが、本当にリスクであるかどうかは、明確ではありませんでした。しかし、近年の研究でこのタイプの早朝高血圧が、無症候性脳梗塞と関連し脳卒中のリスクであったり、心臓の左室肥大リスクがあることがはっきりしてきました。 　このように早朝には、血圧のみならず多くの心血管リスク因子が憎悪することから、降圧による心血管の病気予防は大きいと考えられています。 ―　早朝高血圧の脳卒中に対するリスク表　― 早朝高血のタイプ 脳卒中リスク ＭＥ平均135ｍｍHg未満　ＭＥ差20ｍｍHg以上 1倍 ＭＥ平均135ｍｍHg以上　ＭＥ差20ｍｍHg未満 2倍 ＭＥ平均135ｍｍHg未満　ＭＥ差20ｍｍHg以上 6.6倍 ＭＥ平均 ― 朝と晩の最高血圧の平均 ＭＥ差 ― 朝と晩の最高血圧の差 コントロール群 ― ＭＥ平均135ｍｍHg未満、ＭＥ差20ｍｍHg未満の白衣高血圧群、この群の脳卒中リスクを1とした。 （自治医科大学の研究より引用）
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		●大切な家庭での血圧測定 　早朝高血圧の診断には、朝、患者様自身が家庭血圧計で測った血圧（家庭血圧）の記録が必要となります。もちろん毎日測定するのが望ましいとされていますが、必ずしも毎日でなければ意味がないというわけでもありませんので、あまり神経質にならず気軽に測定することが大切です。早朝血圧の記録は1〜2週間分程度あれば、その方の血圧のだいたいの動きが分かります。また、家庭血圧計は上腕で測る血圧計がよいとされています。日本高血圧学会では家庭血圧測定のポイントを以下のように示しています。 　―　家庭血圧測定のポイント　― 　　 １) 朝と晩の1日2回の測定 　　起床後1時間以内と夜寝る直前にできるだけ同じ時刻に測定する． ２) 朝は排尿を済ませ、朝食や薬を服む前に測る． ３) 1〜2分椅子に座って静かに測る． ４) 朝と夜、血圧測定時には少なくともそれぞれ1回血圧を測定． ５) 測定した血圧は全て記録する． 　早朝高血圧の基準値は、上（収縮期血圧）が135ｍｍHg以下、下（拡張期血圧）が85ｍｍHg以上です。これだけではあまり高い血圧ではないと感じられますが、一般に家庭血圧は病院の外来で測定する血圧より低くなるからです。収縮期血圧135ｍｍHg以上か未満で脳卒中リスクが大きく変化することからも、上135ｍｍHgという基準値は大切な値となることが理解できると思います。 　―　早朝高血圧の目安　― 上の血圧（収縮期血圧） 下の血圧（拡張期血圧） 135ｍｍHg　 85ｍｍHg 正常家庭血圧　　　上125／下80ｍｍHg　未満 　早朝高血圧は薬で治療できますので、家庭血圧を測定し早朝高血圧が疑われた場合は、血圧を記録したノートを持って主治医の先生に早めに相談されるのがよいでしょう。
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